Be.nl.hd.OverdrachtConcern

From Clinical Building Blocks
Jump to: navigation, search


Algemeen

Naam: be.nl.hd.OverdrachtConcern
Versie: 0.0.1
Status: Draft

Metadata

DCM::CoderList healthdata.be
DCM::ContactInformation.Address *
DCM::ContactInformation.Name *
DCM::ContactInformation.Telecom *
DCM::ContentAuthorList Clinical Building Blocks Expert Group & healthdata.be
DCM::CreationDate 11-6-2012
DCM::DeprecatedDate
DCM::DescriptionLanguage nl
DCM::EndorsingAuthority.Address
DCM::EndorsingAuthority.Name healthdata.be
DCM::EndorsingAuthority.Telecom
DCM::Id 2.16.840.1.113883.2.4.3.11.60.40.3.5.1
DCM::KeywordList problemen, klachten, diagnosen, episode
DCM::LifecycleStatus Draft
DCM::ModelerList Clinical Building Blocks Expert Group & healthdata.be
DCM::Name be.nl.hd.TransferConcern
DCM::PublicationDate
DCM::PublicationStatus
DCM::ReviewerList Clinical Building Blocks Expert Group & healthdata.be
DCM::RevisionDate 05-01-2016
DCM::Superseeds
DCM::Version 0.0.1

Versiebeheer

Concept

Bij het vastleggen van relevante gezondheidsproblemen van de patiënt zijn twee aspecten van belang: enerzijds de waarneming van het probleem (de klacht, het symptoom, de diagnose enz.) zelf en anderzijds de beoordeling of het actief beleid vergt. Deze beoordeling door de zorgverlener ligt vast in het ‘Concern’, het punt van aandacht. Het is mogelijk om Problemen, die onderling samenhangen, onder te brengen onder één Concern.

Het onderscheid tussen vastgestelde problemen en de aandacht die deze vergen, maakt het mogelijk aan te geven waarop medisch of verpleegkundig beleid van toepassing dan wel noodzakelijk is. Als voorbeeld kan een goed ingestelde diabetes worden genoemd; deze vereist geen actief beleid van de zorgverlener.


Een probleem beschrijft een toestand met betrekking tot de gezondheid en/of het welzijn van een individu. Deze toestand kan zijn benoemd door de betroffene (de patiënt) zelf (een klacht), of door zijn of haar zorgverlener (onder andere een diagnose). De toestand kan aanleiding zijn voor diagnostisch of therapeutisch beleid.

Een probleem omvat allerlei soorten medische of verpleegkundige gegevens, die een gezondheidsprobleem representeren. Een probleem kan verschillende typen gezondheidsproblemen representeren:


  • Een klacht (Complaint, finding by patient): een subjectieve, als negatief ervaren waarneming van de gezondheid. Voorbeelden: buikpijn, geheugenverlies
  • Een symptoom (Symptom): een waarneming door of over de patiënt die de betrekking zou kunnen hebben op een bepaalde ziekte. Voorbeelden : koorts, bloed bij de ontlasting, witte vlekken op het gehemelte;
  • Een bevinding (Finding): een waarneming van de zorgverlener m.b.t. de gezondheid van de patiënt. Voorbeelden: vergrote lever, pathologische voetzoolreflex, afwijkende Minimal Mental State, afwezig gebitselement.
  • Een conditie (Condition): een beschrijving van een (afwijkende) toestand van het lichaam, die niet noodzakelijkerwijs als ziekte wordt gezien. Voorbeelden: zwangerschap, circulatiestoornis, vergiftiging.
  • Een diagnose (Diagnosis): medische interpretatie van klachten en bevindingen. Voorbeelden: Diabetes Mellitus type II, pneumonie, Hemolytisch Uremisch Syndroom.
  • Een functionele beperking (Functional Limitation): een vermindering van functionele mogelijkheden. Voorbeelden: verminderde mobiliteit, hulp nodig bij aankleden.
  • Een complicatie (Complication): Iedere diagnose die door de zorgverlener gezien wordt als een onvoorzien en ongewenst gevolg van medisch handelen. Voorbeelden: wondinfectie na chirurgie, gehoorverlies door antibioticagebruik.
  • Een aandachtspunt (Problem): iedere omstandigheid die relevant is bij de medische behandeling, maar niet in één van de genoemde categorieën past. Voorbeelden: Patiënt verblijft in Nederland zonder rechtmatige status en is niet verzekerd, patiënt kan geen glucosecontrole uitvoeren.


In de eerste lijn vervult het concept Episode de rol van Concern.

Doel

Een overzicht van de problemen met betrekking tot de gezondheid van een patiënt heeft tot doel om alle bij de patiënt betrokken zorgverleners te informeren over de gezondheidstoestand van de patiënt in het heden en het verleden. Het geeft inzicht in welke problemen medisch handelen verlangen, welke onder controle zijn en welke niet meer actueel zijn. Het probleemoverzicht geeft ook direct de medische context weer voor toegediende medicatie en uitgevoerde procedures.

Het overzicht bevordert een gerichte en efficiënte voortzetting van de zorg voor de patiënt.

Een volledige probleemlijst is van belang ten behoeve van geautomatiseerde beslissingsondersteuning en het bepalen van contra-indicaties.

Informatiemodel

Be.nl.hd.OverdrachtConcernModel.png
Verwijs naar de legenda pagina voor meer informatie over de gebruikte soorten en typen data

rootconcept Concern
Definition Rootconcept van de bouwsteen OverdrachtConcern. Dit rootconcept bevat alle gegevenselementen van de bouwsteen OverdrachtConcern.
Type Zib.png
data ConcernLabel
Definition Eventuele korte tekstuele omschrijving van het concern. Met name in de eerste lijn zal dit gebruikt worden voor de episodenaam.
Datatype ST.png
container Probleem
Definition Container van het concept Probleem. Deze container bevat alle gegevenselementen van het concept Probleem.


Een probleem beschrijft een toestand met betrekking tot de gezondheid en/of het welzijn van een individu. Deze toestand kan zijn benoemd door de betroffene (de patiënt) zelf (een klacht), of door zijn of haar zorgverlener (onder andere een diagnose).

Datatype Container.png
data ProbleemBeginDatum
Definition Begin van de aandoening, waarop het probleem betrekking heeft. Vooral bij klachten waarbij het langer duurt voordat de uiteindelijke diagnose gesteld wordt is het belangrijk niet alleen de diagnosedatum te weten, maar ook sinds wanneer de aandoening al bestaat. Een vage datum, bijv. alleen een jaartal of een maand en een jaartal, is toegestaan.
Datatype TS.png
DCM::ExampleValue 12-05-2011
data ProbleemStatusDatum
Definition Datum vanaf wanneer de huidige waarde van de ProbleemStatus van toepassing is: sinds wanneer actueel, onder controle of niet actueel.
Datatype TS.png
DCM::ExampleValue 03-2012
data Toelichting
Definition Toelichting van diegene die het Probleem heeft vastgesteld of bijgewerkt.
Datatype ST.png
data ProbleemType
Definition Het type probleem, zie de conceptbeschrijving.
Datatype CD.png
DCM::ExampleValue Symptoom
DCM::ValueSet File:List.png ProblemTypeCodeList OID: 2.16.840.1.113883.2.4.3.11.60.40.2.5.1.1
data ProbleemNaam
Definition De probleemnaam definieert het probleem.


Afhankelijk van de setting kan één of meer van de onderstaande codestelsels worden gebruikt:

  • Gestructureerde begrippen: SNOMED CT
  • Medische diagnoses: landelijke DHD lijst
  • Verpleegkundige diagnoses: NANDA
  • Paramedische diagnoses: DHD en NANDA (bieden hier deels oplossing voor)
  • Voor functionele beperkingen: ICF
  • Voor eerste lijnszorg: ICPC-1 NL
Datatype CD.png
DCM::ExampleValue Nausea
DCM::ValueSet File:List.png ProblemNameCodeList OID: 2.16.840.1.113883.2.4.3.11.60.40.2.5.1.3
data ProbleemStatus
Definition De probleemstatus beschrijft de toestand van het probleem:
  1. Actuele problemen vormen de focus van het actuele medisch beleid.
  2. Niet-actuele (Historische) problemen vormen een onderdeel van de voorgeschiedenis.
  3. Problemen met status 'Onder controle' verwijzen naar problemen die weliswaar nog steeds bestaan, maar die op dit moment geen specifiek medisch beleid behoeven (bv. een goed ingestelde diabetes).
Datatype CD.png
DCM::ExampleValue Actueel
DCM::ValueSet File:List.png ProblemStatusCodeList OID: 2.16.840.1.113883.2.4.3.11.60.40.2.5.1.2

Codelijsten

ProbleemNaam

OID:2.16.840.1.113883.2.4.3.11.60.40.2.5.1.3

Codes Coding Syst. Name Coding System OID
Alle waarden ICPC-1 NL 2.16.840.1.113883.2.4.4.31.1
Alle waarden ICD-10 2.16.840.1.113883.6.90
Clinical Finding|SNOMED CT 2.16.840.1.113883.6.96

ProbleemType

OID:2.16.840.1.113883.2.4.3.11.60.40.2.5.1.1

Concept Name Concept Code Codesystem Codesystem OID Description
Problem 55607006 SNOMED CT 2.16.840.1.113883.6.96 Probleem
Condition 64572001 SNOMED CT 2.16.840.1.113883.6.96 Conditie
Diagnosis 282291009 SNOMED CT 2.16.840.1.113883.6.96 Diagnose
Symptom 418799008 SNOMED CT 2.16.840.1.113883.6.96 Symptoom
Finding 404684003 SNOMED CT 2.16.840.1.113883.6.96 Bevinding
Complaint 409586006 SNOMED CT 2.16.840.1.113883.6.96 Klacht
Functional Limitation 248536006 SNOMED CT 2.16.840.1.113883.6.96 Functionele Beperking
Complication 116223007 SNOMED CT 2.16.840.1.113883.6.96 Complicatie

ProbleemStatus

OID:2.16.840.1.113883.2.4.3.11.60.40.2.5.1.2

Concept Name Concept Code Codesystem Codesystem OID Description
Active 55561003 SNOMED CT 2.16.840.1.113883.6.96 Actueel
Inactive 73425007 SNOMED CT 2.16.840.1.113883.6.96 Niet actueel
Resolved 413322009 SNOMED CT 2.16.840.1.113883.6.96 Onder controle

Referenties

1. openEHR-EHR-EVALUATION.problem.v1 [Online] Beschikbaar op: http://www.openehr.org/knowledge/ [Geraadpleegd: 23 juli 2014].

2. North American Nursing Diagnosis Association [Online] Beschikbaar op: http://www.nanda.org [Geraadpleegd: 23 juli 2014].

3. Diagnosethesaurus. Dutch Hospital Data [Online] Beschikbaar op: http://www.dutchhospitaldata.nl [Geraadpleegd: 23 juli 2014].

4. Health Level Seven International EHR Technical Committee (February 2007) Electronic Health Record–System Functional Model, Release 1. Chapter Three: Direct Care Functions.

5. HL7 (April 2007) HL7 Implementation Guide: CDA Release 2 – Continuity of Care Document (CCD)

6. Nederlands Huisartsen Genootschap (2013) HIS-Referentiemodel 2013