Be.fr.hd.TransfertPointDeVigilance

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Général

Nom: be.fr.hd.TransfertPointDeVigilance
Version: 0.0.1
Statut: Draft

Métadonnées

DCM::CoderList healthdata.be
DCM::ContactInformation.Address *
DCM::ContactInformation.Name *
DCM::ContactInformation.Telecom *
DCM::ContentAuthorList Clinical Building Blocks Expert Group & healthdata.be
DCM::CreationDate 11-6-2012
DCM::DeprecatedDate
DCM::DescriptionLanguage fr
DCM::EndorsingAuthority.Address
DCM::EndorsingAuthority.Name healthdata.be
DCM::EndorsingAuthority.Telecom
DCM::Id 2.16.840.1.113883.2.4.3.11.60.40.3.5.1
DCM::KeywordList problemen, klachten, diagnosen, episode
DCM::LifecycleStatus Draft
DCM::ModelerList Clinical Building Blocks Expert Group & healthdata.be
DCM::Name be.fr.hd.TransferConcern
DCM::PublicationDate
DCM::PublicationStatus
DCM::ReviewerList Clinical Building Blocks Expert Group & healthdata.be
DCM::RevisionDate 05-01-2016
DCM::Superseeds
DCM::Version 0.0.1

Version

Concept

Lors de l’enregistrement des problèmes de santé pertinents du patient, deux aspects sont importants : l’observation du problème (plaintes, symptômes, diagnostic, etc.) et l’évaluation de la nécessité d’une prise en charge active. Cette évaluation, réalisée par le prestataire de soins, est enregistrée dans le module ‘Point de vigilance’. Il est possible de rassembler plusieurs Problèmes, étroitement liés, sous un seul Point de vigilance. La distinction entre les problèmes constatés et l’attention qu’ils demandent permet d’indiquer les points qui requièrent une prise en charge médicale ou infirmière. Par exemple, un diabète bien contrôlé ne demande pas de prise en charge active de la part du prestataire de soins.

Un problème décrit une situation relative à la santé et/ou au bien-être d’un individu. Cette situation peut être évoquée par le premier intéressé (le patient qui émet une plainte) ou par son prestataire de soins (un diagnostic, entre autres). La situation peut justifier une prise en charge diagnostique ou thérapeutique. Un problème regroupe toutes sortes de données médicales ou infirmières de différentes natures, qui représentent un problème de santé. Un problème peut représenter différents types de problèmes de santé :

  • Une plainte (Complaint, finding by patient) : perception subjective, ressentie comme négative. Exemples : douleurs abdominales, pertes de mémoire
  • Un symptôme (Symptom) : perception du patient ou observation sur le patient susceptible d’être liée à une maladie déterminée. Exemples : fièvre, présence de sang dans les selles, points blancs sur le palais ;
  • Une constatation (Finding) : observation du prestataire de soins, ayant trait à la santé du patient. Exemples : foie hypertrophié, réflexe plantaire pathologique, score MMS anormal, dent manquante.
  • Une condition (Condition) : description d’un état (anormal) du corps, qui n’est pas nécessairement considéré comme une maladie. Exemples : grossesse, troubles circulatoires, intoxication.
  • Un diagnostic (Diagnosis) : interprétation médicale des plaintes et constatations. Exemples : diabète de type II, pneumonie, syndrome hémolytique et urémique.
  • Une limitation fonctionnelle (Functional Limitation) : diminution des capacités fonctionnelles. Exemples : mobilité réduite, besoin d’aide pour s’habiller.
  • Une complication (Complication) : diagnostic considéré par le prestataire de soins comme une conséquence imprévue et indésirable du traitement médical. Exemples : infection de plaies après une chirurgie, perte d’audition liée à l’utilisation d’antibiotiques.
  • Un problème (Problem) : circonstance pertinente pour le traitement médical, mais ne pouvant être classée dans aucune des catégories mentionnées. Exemples : patient sans titre de séjour légal et sans assurance, patient incapable de surveiller sa glycémie.

En première ligne, le concept Épisode remplit le rôle de Point de vigilance.

Objectif

L’objectif d’une liste récapitulative des problèmes liés à la santé d’un patient est d’informer tous les prestataires de soins impliqués sur l’état de santé actuel et passé du patient. Elle donne une idée des problèmes qui demandent un traitement médical, de ceux sous contrôle et de ceux qui sont résolus. La liste des problèmes reproduit aussi directement le contexte médical pour les médicaments administrés et les procédures réalisées. Elle favorise une poursuite ciblée et efficace des soins au patient. Une liste exhaustive est importante en vue du soutien automatisé aux décisions et de l’identification des contre-indications.

Modèle d'information

Be.fr.hd.TransfertPointDeVigilanceModel.png
Reportez-vous à la page de légende pour plus d'informations sur les types utilisés et des types de données

rootconcept Point de vigilance
Definition Concept racine du module Communication d’un point de vigilance. Ce concept racine contient tous les éléments de données du module Communication d’un point de vigilance.
Type Zib.png
data Label du point de vigilance
Definition Brève description textuelle éventuelle du point de vigilance. Ce label sera notamment utilisé en première ligne pour désigner le nom de l’épisode.
Datatype ST.png
container Problème
Definition Contenant du concept Problème. Ce contenant reprend tous les éléments de données du concept Problème.

Un problème décrit une situation relative à la santé et/ou au bien-être d’un individu. Cette situation peut être évoquée par le premier intéressé (le patient qui émet une plainte) ou par son prestataire de soins (un diagnostic, entre autres).

Datatype Container.png
data Début du problème
Definition Date du début de l’affection à laquelle le problème se rapporte. Il peut être important de connaître non seulement la date du diagnostic, mais aussi la date de la première survenue de l’affection, particulièrement dans le cas de plaintes pour lesquelles le diagnostic n’est posé qu’après un certain temps. Une date imprécise, p. ex. une année ou un mois et une année, est autorisée.
Datatype TS.png
DCM::ExampleValue 12-05-2011
data Date du statut
Definition Date à partir de laquelle la valeur actuelle du Statut du problème est en vigueur : depuis quand le problème est-il en cours, sous contrôle ou ancien ?
Datatype TS.png
DCM::ExampleValue 03-2012
data Précisions
Definition Précisions de la personne qui a enregistré ou actualisé le Problème.
Datatype ST.png
data Type de problème
Definition Le type de problème, cf. définition du concept.
Datatype CD.png
DCM::ExampleValue Symptoom
DCM::ValueSet File:List.png ProblemTypeCodeList OID: 2.16.840.1.113883.2.4.3.11.60.40.2.5.1.1
data Nom du problème
Definition Le nom du problème définit le problème.

En fonction du contexte, il est possible d’utiliser un ou plusieurs des systèmes de codes ci-dessous :

  • Concepts structurés : SNOMED CT
  • Diagnostics médicaux : liste nationale DHD
  • Diagnostics infirmiers : NANDA
  • Diagnostics paramédicaux : DHD et NANDA (solutions partielles)
  • Pour les limitations fonctionnelles : ICF
  • Pour les soins de première ligne : ICPC-1 NL
Datatype CD.png
DCM::ExampleValue Nausea
DCM::ValueSet File:List.png ProblemNameCodeList OID: 2.16.840.1.113883.2.4.3.11.60.40.2.5.1.3
data Statut du problème
Definition Le statut du problème décrit l’état actuel du problème :
  1. Les problèmes en cours sont au cœur de la prise en charge médicale actuelle.
  2. Les anciens problèmes font partie des antécédents.
  3. Les problèmes ‘sous contrôle’ sont certes encore présents, mais ne nécessitent pas de prise en charge médicale spécifique pour le moment (p. ex. un diabète bien contrôlé).
Datatype CD.png
DCM::ExampleValue Actueel
DCM::ValueSet File:List.png ProblemStatusCodeList OID: 2.16.840.1.113883.2.4.3.11.60.40.2.5.1.2

Listes de Codes

ProblemNameCodeList

OID:2.16.840.1.113883.2.4.3.11.60.40.2.5.1.3

Codes Coding Syst. Name Coding System OID
Alle waarden ICPC-1 NL 2.16.840.1.113883.2.4.4.31.1
Alle waarden ICD-10 2.16.840.1.113883.6.90
Clinical Finding|SNOMED CT 2.16.840.1.113883.6.96

ProblemTypeCodeList

OID:2.16.840.1.113883.2.4.3.11.60.40.2.5.1.1

Concept Name Concept Code Codesystem Codesystem OID Description
Problem 55607006 SNOMED CT 2.16.840.1.113883.6.96 Probleem
Condition 64572001 SNOMED CT 2.16.840.1.113883.6.96 Conditie
Diagnosis 282291009 SNOMED CT 2.16.840.1.113883.6.96 Diagnose
Symptom 418799008 SNOMED CT 2.16.840.1.113883.6.96 Symptoom
Finding 404684003 SNOMED CT 2.16.840.1.113883.6.96 Bevinding
Complaint 409586006 SNOMED CT 2.16.840.1.113883.6.96 Klacht
Functional Limitation 248536006 SNOMED CT 2.16.840.1.113883.6.96 Functionele Beperking
Complication 116223007 SNOMED CT 2.16.840.1.113883.6.96 Complicatie

ProblemStatusCodeList

OID:2.16.840.1.113883.2.4.3.11.60.40.2.5.1.2

Concept Name Concept Code Codesystem Codesystem OID Description
Active 55561003 SNOMED CT 2.16.840.1.113883.6.96 Actueel
Inactive 73425007 SNOMED CT 2.16.840.1.113883.6.96 Niet actueel
Resolved 413322009 SNOMED CT 2.16.840.1.113883.6.96 Onder controle

Références

1. openEHR-EHR-EVALUATION.problem.v1 [Online] Beschikbaar op: http://www.openehr.org/knowledge/ [Geraadpleegd: 23 juli 2014].

2. North American Nursing Diagnosis Association [Online] Beschikbaar op: http://www.nanda.org [Geraadpleegd: 23 juli 2014].

3. Diagnosethesaurus. Dutch Hospital Data [Online] Beschikbaar op: http://www.dutchhospitaldata.nl [Geraadpleegd: 23 juli 2014].

4. Health Level Seven International EHR Technical Committee (February 2007) Electronic Health Record–System Functional Model, Release 1. Chapter Three: Direct Care Functions.

5. HL7 (April 2007) HL7 Implementation Guide: CDA Release 2 – Continuity of Care Document (CCD)

6. Nederlands Huisartsen Genootschap (2013) HIS-Referentiemodel 2013